河南经济报记者 王倩  通讯员 全国成 程小可

　　近日，记者跟随叶县田庄乡半坡常村乡村医生王迎浩入户为村民做随访时，看到该村村医入户随访慢性病患者，只需用手机对着随访患者的脸扫一下，患者的图片以及血压、血糖、健康宣教、用药指导等数据就会“一键”入“云端”。

　　“这种形式很方便，既节省了我们的工作时间，又能起到监管作用，避免了‘假随访’现象的发生。”王迎浩说。

　　叶县卫生健康委党组书记、主任杨小鹏介绍，近年来，叶县采用信息化手段，积极探索慢性病管理新模式。该县在县级信息平台基础上，统一为二级、一级医疗机构及村卫生室更新HIS、LIS、 PACS、电子病历、心电、公共卫生等信息系统，打通县、镇、村多家医疗机构之间、公卫和医疗业务之间、机构和个人之间的信息壁垒，并配备统一的数据读取设备，实现县域卫生健康一朵云存储、一套库共享、一平台管理和“一张网”运行。群众通过手机APP，就能实现看病就医健康管理“一卡通”，既节省人力成本，又方便患者。

　　目前，该县乡村医疗机构实现了慢性病随访服务人脸识别全覆盖。

　　除了慢性病随访服务人脸识别，叶县还构建县、乡（镇）、村三级联动的慢病管理体系，明确各级职责，实现慢病的早发现、早诊断、早治疗。该县在疾控中心设立医防融合办公室，在医共体县人民医院建设慢病管理中心，在镇卫生室建设慢病管理站，在村卫生室建设慢病管理点，利用“数字健康一张网”，建立县镇村三级联动的“一站式”健康管理阵地，构建“绿标村级管、黄标卫生院治、红标转县级医院”的“四高共管七病同防”慢病管理服务体系，实现“慢病能防、患病能治、重病能转”的全周期闭环健康管理服务。

　　王迎浩告诉记者，绿标、黄标、红标分别对应慢性病人群疾病的不同危险程度。绿标为低危组，表明患者依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适；黄标为中危组，依从性好，血压（血糖）超范围，但还未达到急危值可有轻度不适，无新发靶器官损害；红标为高危组，依从性差，血压/血糖达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。进行家庭医生签约时，由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医分工协作，其中， 红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。

　　以田庄乡为例，该乡4.3万村民中，有高血压患者3075人，其中高危组63人，标记红标；中危组356人，标记黄标；低危组2656人，标记绿标。去年以来，红标组中有31人，在慢性病随访和健康教育中，被乡村医生规劝积极治疗。

　　记者了解到，叶县上线了网络云平台开展互联网家庭医生签约服务工作，现已开展线上预约挂号、家医在线咨询、线上慢病复诊开方、线上家庭病床呼叫、送药上门等互联网诊疗服务，通过线上复诊，为慢性病患者提供持续不间断的医疗服务。该县还为每位慢性病签约居民建立数字健康档案，帮助慢性病患者自主、全程健康管理。当签约居民出现血糖、血压、心率等健康数据发生异常或临界值时，手机APP签约医生端会发出预警，提醒签约医生及时查看处理，为居民紧急情况的处理争取时间，关键时刻甚至能挽救居民生命。同时，基于大数据技术，为签约居民形成个人全生命周期健康档案，让患者能够直观地了解个人的既往病史、药物使用情况等；在签约医生端，签约医生可依据检测结果为患者制定个性化康复计划、提供针对性健康咨询和健康资讯推送，依托互联网平台为患者提供相关诊后呵护服务。

　　杨小鹏补充说，叶县持续优化家庭医生签约服务，加强家庭医生团队培训，提升专业技能和服务水平，确保签约居民享受到连续、综合、个性化的健康管理服务。同时，该县建立科学的绩效考核体系，对表现优秀的家庭医生团队给予奖励，激发大家管理慢性病患者的积极性。该县卫生健康委还加强与财政、人社等部门的沟通协调，形成政策合力，共同推动慢病管理工作深入开展。