河南经济报记者 王倩 通讯员 谢鸿业 高铭

　　为让我省县域高血压病、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤7种慢性疾病防治水平得到进一步提高，让患者得到规范化管理和疾病诊治。

　　2023年10月，由宝丰县卫生健康委主导、宝丰县医疗健康集团抽调宝丰县人民医院、宝丰县中医院的心血管科、脑病科、内分泌科、呼吸内科、肾病科、老年病科、肿瘤科等临床科室的163名县级专家组建成12支慢性病管理团队，深入到基层卫生院实施“县级专家包乡，责任医师包村”的网格化管理，通过诊疗服务窗口前移，以坐诊、查房、带教、技术帮扶等形式，不仅帮助基层医生提升诊治水平，而且让全县6万余名慢性病患者得到了健康专属管理。

　　10月26日上午，记者为深入了解该县慢性病管理创新服务模式，来到了该县肖旗乡卫生院慢性病管理分中心。在这里，有近20名慢性病老年患者或站或坐、有序等待着专家为他们诊治疾病。“平日里，我的高血压是176mmHg，低血压是110mmHg，血糖是28mmol/L。自从上一次，童医生给我做了合理化的健康、饮食和用药指导，现在，这些疾病都得到了很好地控制。今天，听说童医生又来到卫生院坐诊，我就急忙赶来让她再给我检查一下。童医生的态度和技术都很好，她的服务让我很满意！家门口有这样的好医生，那是我们老年人的福气呀……”家住肖旗乡肖旗村90岁老人李让的一番话语，让在场的20多名老太太们都为童医生的服务赞不绝口，并说我们都是童医生的“铁杆粉丝”，她就是守护我们老年人身体健康的“专属医生”。

　　“现在的政策真好！县级的专家来到家门口，为我们老年人提供‘面对面’的医疗服务，让我们近距离享受到县级专家的优质服务。”70岁的李树枝（化名）老人开心地说道。

　　大家口中的“专属医生”名叫童跃，是宝丰县中医院内分泌科主任、副主任医师。去年10月，按照上级的工作安排，她作为慢性病管理小组组长，带领该院心血管科、脑病科、内分泌科、老年病科等科室的13名业务骨干组建成慢性病管理专家团队，以“县级专家包乡，责任医师包村”的网格化管理模式，深入到肖旗乡卫生院开展坐诊、带教、查房等多种形式帮扶，帮助基层医生诊治水平和服务水平提升。针对慢性病患者诊治与管理，童跃利用每周例会时间组织临床医生开展“面对面”“手把手”专业知识讲课，疑难问题解答等，规范了基层医生的诊疗行为。同时，童跃医生的热情服务及医疗技术赢得了患者的称赞。

　　“现在，我有1500多名慢性病患者‘粉丝’，患者的认可是我工作最大的动力。我能用我的技术，为基层患者解除他们的病痛，我感到非常开心！”童跃说。据悉，该乡60岁村民张花（化名）患糖尿病20多年，由于血糖控制不稳定，感觉自己双下肢发凉，由此产生严重焦虑情绪。张花总感觉自己得了绝症，常常感到绝望和害怕。一次偶然的机会，她在乡村医生微信群中看到县级专家童跃主任来到卫生院坐诊的消息，于是，她来到了卫生院，当看到童跃主任时，她控制不住自己的情绪便哭泣起来。童主任了解了张花老人的情况后，经过认真检查，发现患者的血糖指数太高，需要住院治疗，便通过慢性病管理系统，让患者从乡级卫生院上转至县级医院的内分泌科，利用胰岛素应用、口服中药、健康教育、饮食控制等治疗方案，经过10多天的住院治疗，患者的血糖控制达标。

　　在就诊的人群中，患者张花老人说：“我以前血糖高的控制不住，心里常常感觉到害怕和焦虑，经过童跃医生的治疗调理，我的血糖恢复了正常。现在，我身边只要有血糖高的老年朋友，我就推荐到乡卫生院，找童医生看病。”

　　据肖旗乡卫生院副院长王希望介绍，该乡常住人口约2.6万人，患有高血压病、糖尿病等慢性病患者4362人，占常住人口的16.53%。然而，为加强慢性病患者的规范化管理，由该县医疗健康集团组建的以县级专家带头、家庭医生和乡村医生通力配合的全方位慢性病管理团队，实行排班制运行、精确化分类和分包制管理。同时，扩大宣传，广泛普及慢性病、健康帮扶等各项惠民政策，利用“村医微信群”“慢性病管理微信群”等形式，动态收集群众意见，及时解决群众“急难愁盼”问题，确保健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助，满足了群众就近“看得好病”需求，进一步实现“小病在乡镇、大病不出县、重病有序转”的目标，通过专家下基层坐诊带教的形式，极大地提升了基层医生的诊治水平和医院的整体服务能力。

　　“我们结合全县既往慢性病管理经验，充分发挥宝丰县医疗健康集团制度优势，整合资源，推动慢性病‘防、筛、诊、治、管’全流程服务、一体化管理，形成上下联动、资源共享、分级诊疗、分类管理的工作模式，逐步实现‘医防融合’，推动慢性病管理‘关口前移’。为辖区慢性病患者提供专业、全面、规范化的医疗服务，从而降低并发症发生率、过早死亡率，提高治疗率、控制率。目前，该县6万余名慢性病患者得到了健康专属管理，真正实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新格局。”宝丰县卫生健康委党组书记、主任赵延军说。