河南经济报记者 刘学中 通讯员 夏小乐 臧慧萍
在医保稽核工作领域，临颍县医疗保险中心稽核股大胆创新，以“现场检查替代病历抽检”的全新工作模式，打破传统稽核桎梏。该模式将以往每月由定点医疗机构报送抽取病历的方式，转变为实地医院现场查房与病历深度审核相结合，成功实现了医疗机构减负与监管效能提升的“双赢”局面，为基层医保治理提供了创新范例。
传统抽检模式的“双重困境”
医疗机构负担沉重。在传统模式下，定点医疗机构需定期往稽核股报送病历，这对于偏远地区的乡镇卫生院而言，无疑是一项繁重的任务。频繁的病历整理与报送，不仅耗费大量人力物力，还严重分散了医疗机构本应用于提升医疗服务质量的精力。
工作效能亟待提升。病历抽检的滞后性导致问题纠正周期漫长。发现问题后，无法及时反馈给医疗机构，使得同样的问题在下个月的工作中依然反复出现。医保监管的时效性和针对性大打折扣，难以实现对医保基金使用的有效管控。
现场稽核的“三效合一”创新实践
减轻工作负担。新推行的现场稽核模式，直接省去了定点医疗机构整理、报送病历的烦琐环节。稽核人员深入一线，在现场就能对发现的问题进行实时纠错，许多问题当场便能得到解决，极大地减轻了医疗机构的工作压力，让其能够将更多精力投入到医疗服务中。
显著提升监管效能。现场稽核实现了“检查-反馈-整改”的闭环管理。以往问题纠正周期长达45天，如今缩短至短短3天，监管效率大幅提升。这种快速响应机制，确保了医保基金使用规范能够及时落实，有效防范了违规行为的蔓延。
推动服务全面升级。稽核人员在现场稽核过程中，主动转变角色，化身为“医保辅导员”。他们不仅履行监管职责，还积极为医疗机构现场解答DRG付费等医保政策疑问，帮助其更好地理解和执行医保政策。同时，建立共性问题预警机制，通过对常见问题的归纳总结和提前预警，进一步提升了医保监管的科学性和前瞻性。
临颍县医疗保险中心稽核股从“病历抽检”到“现场把脉”的转型，不仅是监管手段的革新，更是基层医保治理思维的重大突破。通过将监管力量下沉到诊疗一线，既切实解决了医疗机构“疲于应付”的难题，又为医保基金筑起了“过程防控”的坚固防线。这一创新实践，完美契合国家医保局倡导的“治未病”理念，通过前置化、精准化的监管方式，有效避免了监管失效，为基层医保治理提供了可复制、可推广的成功经验。
