河南经济报记者 刘学中 通讯员 雷响 吴亚男

　　漯河市医疗保障局始终高度重视医疗保障领域法治化建设，以推进服务型行政执法为抓手，加强事前事中监管，推进医保基金监管端口前移，强化医保数据在风险防控工作中的应用，市县(区)两级联动、扩大覆盖广度，多举措开展行政相对人法律风险防控工作。

　　改进执法方式，深化风险预警。完善行政指导工作规范，创新行政指导工作方式，深入定点医疗机构开展医保基金监管普法宣讲，组织医务人员法律风险防控座谈会，把行政指导融入日常工作之中。持续梳理定点医药机构、参保人等行政相对人高发违法风险点和典型违规行为，制定法律风险防控清单，指导行政相对人常态化开展自查自纠，提升医保政策知晓度和风险预判能力，今年以来，漯河市明确行政相对人具体违规行为103项。将定点医疗机构内部管理作为稽核重点，调动医院医保办主动性，现场检查与现场座谈同步开展，引导医疗机构围绕违规问题举一反三。发挥统计分析职能，每月、每季度分析医疗机构医保基金运行数据，同期对比查找基金运行违规风险点，为风险预警提供支撑。根据2025年半年度基金运行分析报告数据，全市职工住院医疗总费用下降12%，城乡居民住院医疗总费用下降4.3%;职工住院率下降2.38%，城乡居民住院率下降0.82%;职工次均住院费用下降2.58%，基金运行风险属于绿色风险等级，整体医保基金运行态势良好、平稳高效。

　　完善智能系统，强化数据赋能。持续推进智能监管事前提醒系统覆盖工作，指导定点医疗机构开展事前规则的触发测试，不断排查事前提醒系统不触发不提醒的原因。今年以来，针对定点医疗机构的潜在违规风险，事前提醒模块累计触发462.00万次，提示警告24.23万次，有效防范了医保基金的损失。充分发挥申诉反馈机制在事中审核中的作用，深挖审核规则，对智能监管子系统推送的疑似违规单据开展深度分析，力求做到医保政策执行与医疗行为的深度契合。依托省平台数据专区，创新开展数据分析行政指导工作，为定点医疗机构提供数据专区服务和技术支持，有效解决定点医疗机构因缺乏大数据手段，数据筛查不完善，自查自纠不深入等问题。2025年以来，根据定点医疗机构的主动请求，累计开展数据分析行政指导14次，定点医疗机构主动退回违规使用医保基金1052.75万元。

　　打造先行试点，优化防控体系。按照“以点带面，串点成线，全面铺开”的思路，确定召陵区医疗保障局为行政相对人法律风险防控市县联动试点单位、召陵区中医院为县区级试点医院，加强指导督导。强化辐射广度，把工作向基层覆盖，多次开展市县(区)两级行政执法案件办理经验交流活动，不断总结工作经验做法，强化市县联动和部门协同;加大辐射深度，把县乡级医院纳入防控范围，点线面协调推进，形成多层次、有重点、全方位的风险防控体系。行政相对人法律风险防控试点定点医疗机构由之前的2家，覆盖到市直管18家定点医疗机构。

　　通过开展行政相对人法律风险防控工作，漯河医保基金的管理重点从事后查处向事中审核和事前提醒延伸，真正从源头上降低了医疗机构违法风险，推动了诊疗行为更加规范、基金使用更加合理、医保行政执法更加高效。