河南经济报记者 刘学中 通讯员 雷响
漯河市作为河南省首批设立医保基金监管专职机构的地市，始终坚持以“全环节监管、精准防控”为核心目标，充分依托省级智能监管平台，系统构建了一套覆盖事前智能提醒、事中实时审核、系统拒付管理、多维度数据分析、智能场景监控以及电子化档案管理等功能的智慧经办体系。这一创新举措不仅推动了医保基金监管模式由传统被动应对向积极主动预防的深刻转变，还有效提高基金使用的规范性和效率，显著提升风险识别与防控能力，为医保基金的可持续运行提供坚实保障。
事前预警 筑牢风险防控的首道防线
漯河市始终将事前提醒系统的建设与应用作为医保基金智能监管的重中之重，通过建立高效的多部门协同工作机制，确保系统运行的顺畅高效。针对部分定点医疗机构存在的违规行为未触发系统提醒的问题，市局组织专项调研团队深入医疗机构一线，同省级平台技术工程师、医院信息管理部门、HIS系统工程师以及省级医保主管部门形成常态化沟通与反馈机制。通过系统性排查，及时清理不再适用的旧规则，根据实际需求上报并增设新规则，不断扩大事前提醒覆盖范围，提高事前提醒系统触发的精准度。2025年以来，漯河市医保基金智能监管事前提醒功能已累计产生触发提醒581.27万次，其中包括警示类提醒26.61万次，有力地促进了医疗服务行为的规范化和医保基金的安全使用。
事中审核 守护医保基金的防火墙
在事中审核工作中，漯河市持续深化审核规则体系与费用扣款逻辑，将严格把控初审环节作为第一道防线。针对扣款依据不够充分或与临床实际存在偏差的审核规则，及时向上级部门汇报并进行系统性完善，确保审核规则的科学性和可操作性。同时，通过加强对定点医疗机构的指导，帮助其规范申诉反馈流程，有效减少事后违规情况的发生。
漯河市坚持现场稽核检查与智能审核系统相结合，充分利用医保智能审核系统中的数据抽查模块，定期抽取一定比例的医疗病历，组织专家开展线下集中审核。审核过程中发现的问题，通过线上平台及时反馈给相关医疗机构，全程跟踪处理申诉、复核、终审及最终扣款等全流程。这一做法不仅有效弥补了智能审核在深度和精度方面的局限性，而且构建了公开、透明、高效的申诉与反馈沟通机制，增强了我们稽核工作的规范性和公信力。
2025年至今，漯河市通过事中审核机制，累计拒付违规使用的医保基金210.77万元，有力维护了基金安全。此外，通过优化审核流程，如在系统中增加参保地信息显示等功能，有效减少了医疗机构对账争议，进一步提升了医保管理的透明度和公众信任度。
整体扣款拒付 清除退款程序障碍
传统的医保基金扣款模式复杂烦琐，在调研过程中发现部分医院日常开展自查自纠发现的违规问题，没有及时退回违规医保基金。主要原因是退款流程烦琐导致不想退，这阻碍了定点医疗机构主动开展自查自纠的积极性。为此，漯河市依托省平台智能审核整体扣款模块，组织多部门沟通协商，在省平台工程师大力支持下，最终实现异地就医违规费用整体扣款及异地费用返销功能。定点医疗机构对自查违规问题按参保人、参保地、参保类别分类汇总，经办人员通过系统录入信息，在确保合法合规的前提下，优化定点医疗机构主动退回违规医保基金的流程，清除退款程序障碍。
数据专区应用 精准赋能自查自纠
漯河市强化医保数据在风险防控工作中的应用，积极推进医保数据“两结合三赋能”工作，依托省平台数据专区，根据稽核监管工作需要，定期开展高风险医保数据排查，为医院开展风险防控提供数据支持。中心依据医疗机构的需求提供技术支持，向定点医疗机构提供数据专区服务，有效解决定点医疗机构缺乏大数据筛查手段，导致的自查自纠浮于表面、流于形式，查得不深入、不彻底的问题。2025年漯河市在超量开药自查自纠工作以及追溯码线索核查中，通过省平台数据专区数据筛查锁定重点病历人群，为定点医疗机构开展自查以及核查提供了极大的帮助。2025年至今，市直管定点医疗机构通过自查自纠(含整体扣款拒付)累计主动退回违规医保基金1060.02万元。
智能场景监控 远程盯防“高风险地带”
漯河市高度重视医保基金的安全与高效使用，特别选取医保基金使用量较大、违规操作风险较高的定点医药机构，作为智能监控场景子系统的首批应用试点单位。通过这一举措，旨在加强对高风险医疗机构的远程实时监管能力，提升预警与风险防控水平，有效防范医保基金使用过程中可能出现的“跑冒滴漏”现象，确保每一分医保基金都用在实处。
为进一步落实智能场景监控工作，漯河市对全市范围内的所有定点医药机构开展全面的摸底调查，详细掌握包括血液透析、康复理疗、门诊慢病与特殊病种管理以及住院诊疗等多个关键业务场景的具体点位数量与实际需求。基于调研数据，责任部门制定切合本地实际情况的智能监控系统建设方案，力求达成“建设一家、用好一家、监管一家”的目标，确保智能场景监控不仅完成硬件部署，更能在日常管理中切实发挥作用，真正提升医保基金使用的透明度和规范性，避免监控系统流于形式。
电子档案 规范经办的“数字基石”
漯河市引入第三方专业技术公司，合作搭建高效可靠的电子档案管理系统，全面规范稽核检查案卷等各类档案管理流程。该系统切实保障档案信息的完整性、安全性与可追溯性，为档案管理工作提供系统性支撑。依托电子档案管理系统，操作人员可依据预设关键词对档案进行智能分类与快速检索，实现在线调阅与即时预览，大幅提高查阅效率。同时，卷宗全面电子化归档，不仅优化了医保档案卷宗的存储方式，还显著提升了稽核工作的规范化、信息化水平，进一步推动医疗保障经办工作科学、持续、健康发展，为相关工作提质增效提供坚实保障。
下一步，漯河市将抓住医保信息化建设的有利契机，加强医保智能监控系统建设，创新工作机制，强化工作举措，发挥正向引导作用，持续深化医疗保障领域的智能监管技术应用，不断拓展监管覆盖范围与精准度，进一步强化医保基金的全周期、多层次监管机制。通过持续优化管理手段与服务流程，切实保障基金安全，提升公共服务水平。
