河南经济报记者 刘学中 通讯员 罗宇凡
信阳市医疗保障局积极借鉴三明医改经验，紧扣“医疗、医保、医药”协同发展与治理主线，以数据赋能改革为核心抓手，扎实推进各项改革，形成“数据驱动、三医联动、精准治理”的改革路径。
一、深化医保支付方式改革，激活基金杠杆核心效能。借鉴三明医改“腾空间、调结构、保衔接”的核心思路，全面深化区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革。一是构建精细化支付体系。动态优化病种分组与分值设置，发布DIP2.0版病种目录，涵盖5362个病种，科学设定基层病种、中医优势病种支付政策。2025年DIP清算平均支付比例达101.4%，较2024年提升5.68个百分点，有效落实“结余留用、合理超支分担”机制，全年启用调剂金1.1亿元，同比增长显著，有效激发医疗机构控费内生动力。二是引导医疗行为提质增效。依托医保大数据，定期向医疗机构公开基金运行、病种盈亏、费用偏离度等数据，推动医疗机构主动控费提质。2025年，全市次均住院费用下降10.6%，平均住院日缩短6.1%，药占比、检查检验占比等关键指标持续下降，医疗成本结构明显优化。三是推动分级诊疗。大幅提高基层医疗机构诊治基层病种支付比例，其中一级医院支付比例达106.03%，有效引导常见病、多发病下沉。2025年，一级医院基层病种诊治占比达67.7%，三级甲等医院为1.59%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局初步形成。
二、协同推进医疗服务价格与药品集采改革，巩固“腾空间”成效。紧扣三明医改“腾空间”核心路径，同步发力医疗服务价格动态调整与药品集中带量采购，为医保支付方式改革深化、医院收入结构优化筑牢基础。一是深化医疗服务价格改革。严格落实医疗服务价格动态调整机制，有序开展2025年度评估工作，结合医疗费用水平、机构运行状况、医保基金承受能力等指标进行系统评估;有序对接国家立项指南，规范整合价格项目226项，取消项目756项，逐步理顺医疗服务比价关系。二是强化药品供应保障与集采成果落地。按照省局统一部署，深入开展集采药品“进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店”专项行动，通过完善报量机制、优化采购流程、强化供应监测，分类引导各类医药机构积极采购使用集采药品。截至目前，集采药品已覆盖2726家基层医疗机构(含村卫生室)、542家零售药店和16家民营医疗机构，有效促进集采成果向基层延伸，切实降低群众用药负担，为医疗服务价格调整和医院运行转型释放空间。
三、支持中医药传承创新发展，体现医保政策倾斜。严格落实三明医改“中西医并重”原则，出台一系列支持中医药发展的医保政策。一是扩大医保定点覆盖范围。将200余所符合条件的各类中医医疗机构、中药店纳入医保定点范围，构建“15分钟中医药服务圈”。二是创新中医药支付方式。首批在11家二级以上医院开展涵盖19个病种的“中医日间病房”管理试点，按住院标准结算但减免部分费用，2025年统筹基金支付率达93%以上;对9个骨科类中医优势病种实施按病种付费，支付比达200%以上;累计将32种医疗机构中药制剂纳入医保支付。降低中医院住院起付线、提高中医药报销比例，充分体现中医药价值。三是完善中医药服务价格体系。积极对接国家中医类医疗服务价格项目立项指南，规范整合中医灸法、针法、外治等服务项目48项，进一步凸显中医劳务价值，为中医药服务体系健康发展提供保障。
四、推动分级诊疗体系建设，促进资源均衡配置。借鉴三明医改构建整合型医疗卫生服务体系的理念，推进紧密型县域医共体建设。一是创新一体化管理机制。各县区组建县域医健集团，统筹县、乡、村三级医疗卫生机构的人力、财力、物力资源，实行统一管理、统一考核，推动县级优质医疗资源和诊疗技术向基层下沉。二是促进医疗资源共享。探索推行医疗设备“县管乡用”模式，有效提升基层医疗机构设备利用率;建立人才“县聘乡用”“乡管村用”柔性流动机制，通过专家驻点坐诊、“1+N”结对带教等方式，全方位提升基层医务人员专业素养和诊疗能力。三是深化医防融合发展。以家庭医生签约服务为纽带，整合基本医疗服务与公共卫生服务，建立慢病共管机制，高血压、糖尿病等规范管理率提升至85%，切实守护群众身体健康。
五、强化数据赋能与协同治理，提升医保管理效能。以数据驱动为核心，借鉴三明医改精准治理经验，提升医保治理现代化水平。一是建立数据驱动决策机制。成立医保数据工作组，定期召开数据定向发布会，主动公开基金收支、运行效率等“家底”信息，引导医疗机构合理预期;依托大数据分析技术，精准识别诊疗行为偏差，助力临床路径优化，如针对冠状动脉搭桥术等病种进行流程再造，进一步规范诊疗行为。二是优化医保经办服务流程。大幅压缩医保基金拨付周期，推行“即时结算”“直接结算”，其中针对集采药品实行与药企直接结算，有效缓解机构垫资压力和药企回款难题。三是加强异地就医规范化管理。实行省内异地就医基金90%预拨付政策，建立异地就医清单快速上传与质量控制机制，有效扭转异地就医基金超支风险，实现“费用可控、结算高效”的管理目标。四是谋划智慧医保升级建设。联合卫健系统积极推动跨机构检查结果互认，减少重复检查;探索构建“AI+医保”服务生态，提升智能监管与健康管理水平。
