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　　在医院走廊里，你或许曾见过医生抱着厚厚的纸质病历查房;在护士站，可能见过堆积如山的检查单和手写医嘱。如今，这些场景正逐渐成为历史。电子病历(EMR)不仅改变了病历书写方式，更重塑了就医效率、医疗质量和医院管理的整个生态。

　　为了让您更直观地理解电子病历的运作，我们特别制作了一份模拟病案(内容仅为示例)，展示其背后的疾病编码、手术编码和DRG分组逻辑，带您从病案角度读懂电子病历的真正价值。

　　电子病历什么样?来看“可视化病案”

　　第一部分：病案首页(电子病历自动生成)

　　亮点：这些信息无需“手写”，电子病历可自动抓取住院登记、手术麻醉、化验、医嘱等系统数据，无缝拼接成完整病案首页。

　　第二部分：入院记录(结构化示例)

　　【主诉】反复胸痛、胸闷2个月，加重1周。

　　【现病史】2个月前开始出现活动后胸痛，休息后缓解。近1周症状加重，轻微活动即感胸闷，伴气促。门诊心电图示心肌缺血。

　　【既往史】高血压病史8年，糖尿病史3年。

　　【查体】BP 150/92mmHg，P 88次/分;心界不大，心律齐。

　　【辅助检查】

　　心电图：ST-T改变

　　冠脉CTA：前降支狭窄约75%

　　【初步诊断】冠状动脉狭窄(I25.10)

　　亮点：电子病历自动导入生命体征、检验结果，医生不再手抄，减少错误。

　　第三部分：手术记录(部分自动生成)

　　【术前诊断】冠状动脉狭窄(I25.10)

　　【术式】经皮冠状动脉球囊成形术(ICD-9-CM-3：00.66)

　　【麻醉方式】全身麻醉复合神经阻滞麻醉

　　【手术时间】10:30 - 11:45

　　【术中情况】成功扩张前降支狭窄部位，置入药物涂层支架

　　【术后情况】生命体征平稳，安返病房

　　亮点：手术时间、麻醉方式、生命体征等系统自动抓取，减少人为填写错误。

　　第四部分：出院记录(结构化)

　　【出院诊断】冠状动脉狭窄(I25.10)

　　【出院情况】胸痛症状明显缓解，精神可，穿刺部位愈合良好。

　　【出院医嘱】继续双联抗血小板治疗，控制血压、血糖，1个月复查。

　　电子病历背后的“硬核科技”：编码系统是灵魂

　　您看到的只是病历文本，但电子病历背后，是一套庞大的编码系统在支撑。

　　ICD-10：疾病编码，让诊断“全球通用”

　　如本例：I25.10 → 冠状动脉狭窄(前降支)

　　它的意义包括：

　　医保审核必需编码

　　DRG分组必须使用

　　确保全国病案一致性

　　防止同一疾病因写法不同导致无法识别

　　ICD-9-CM-3：手术操作编码，直接影响医保付费

　　如本手术：00.66 → 经皮冠状动脉球囊成形术

　　这个编码决定：

　　DRG分组类型

　　医院获得的医保付费金额

　　是否需要质控部门审核

　　DRG分组：医保如何决定付费?

　　本例通常会被分到类似DRG组：

　　DRG组(示例)：FM49其他经皮心血管治疗(无并发症)

　　分值权重：5.9245

　　医保预计支付：约25000元(示例)

　　即：诊断编码 + 手术编码 + 病案首页字段 → 决定医院的医保收入。电子病历让这一切更加透明、规范、可自动审核。

　　电子病历相比纸质病历的四大优势

　　优势1：效率提升，看病更快

　　检验、影像、病理结果全部自动关联，医生一分钟内看到完整信息，所有历史病历“一键调取”，无需跑科室、翻纸张。

　　优势2：减少重复检查，节省资源

　　电子病历完整呈现历史CT、MRI、超声及既往住院病案，重复检查明显减少，为患者节省时间和费用。

　　优势3：安全保障，系统自动预警

　　包括：

　　药物过敏预警

　　重复用药提醒

　　抗生素超期提醒

　　肝肾功能不良给药提示

　　术前评估缺项自动报警

　　纸质病历无法实现这些功能。

　　优势4：医保审核更高效公平

　　DRG审核系统自动识别编码错误、缺项诊断、不合理诊疗和费用异常，医疗更规范，患者更放心。

　　电子病历：不仅是“电子化”，更是医疗系统重构

　　未来的电子病历将实现：

　　AI自动生成病程记录

　　自动完成编码(AI-DRG)

　　预测手术风险

　　智能推荐最佳治疗路径

　　跨院共享，患者凭手机即可看病

　　真正构建“少跑腿、少等待、更安全、更透明”的智慧医疗。

　　结语

　　纸质病历不会一夜消失，但电子病历已深刻改变现代医疗的运行方式。它让医生更高效，患者更安心，医保更透明。未来的医院不再是纸张的海洋，而是数据与智慧推动的精准医疗新时代。

　　(姓名：董志萍 ；医院：驻马店市中心医院；科室：病案室；职称：主管技师)