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　　随着现代医学的发展，越来越多的女性经历了剖宫产，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)两种。剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功，这种方式被称为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(Vaginal Birth After Cesarean, VBAC)。VBAC不仅可以减少再次剖宫产带来的潜在风险，还能帮助母亲更快地恢复身体。然而，TOLAC并不是适合所有女性的选择，了解其适应症和禁忌证至关重要。

　　一、什么是TOLAC?

　　TOLAC是指在经历过一次剖宫产后，女性再次尝试通过阴道试产。对于许多经历过剖宫产的女性来说，TOLAC提供了一个自然分娩的机会，这不仅有助于减少手术带来的风险，还能减少住院时间和恢复期。

　　二、TOLAC的适应症

　　在考虑TOLAC时，医生会评估多种因素，以确保母婴安全。以下是一些主要的适应症：

　　1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。医疗机构有抢救TOLAC并发症的条件及相应的应急预案。

　　2.子宫切口类型

　　既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无压裂，如期恢复无晚期产后出血、产后感染等;除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕;如果是使用纵切口或高位纵切口(古典式剖宫产)，则不适合进行TOLAC，因为这种切口的破裂风险更高。

　　2. 剖宫产间隔时间

　　建议在前次剖宫产后，至少间隔18个月至2年再尝试阴道分娩。这段时间可以确保子宫切口充分愈合，降低在分娩过程中出现并发症的风险。

　　3. 前次剖宫产指征已不存在

　　如果前次剖宫产的原因(如胎位异常、胎儿过大等)在本次妊娠中不再存在，且没有出现新的剖宫产指征，那么TOLAC的成功率会更高。例如，如果前次因胎位不正而剖宫产，而这次胎位正常，那么尝试TOLAC是合理的选择。

　　B超检查子宫前壁下段肌层连续;

　　5. 胎位与胎儿体重

　　胎位的正常与否直接影响TOLAC的成功率。胎位应为头位，无胎位异常情况(如臀位、横位等)。此外，胎儿的体重也很重要，一般建议胎儿体重不超过4000克(约8斤)，以降低分娩过程中的风险。

　　三、TOLAC的禁忌证

　　尽管VBAC有诸多优点，但并非所有女性都适合尝试。除了分娩的医疗单位需要具备施行紧急剖宫产的条件外，需要考虑以下其他主要的禁忌证：

　　1. 子宫破裂史或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史

　　如果女性有过子宫破裂的病史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史，医生通常会建议避免进行VBAC，因为这会显著增加再次破裂的风险。

　　2. 子宫切口类型及前次愈合情况

　　如前所述，古典式剖宫产(纵切口或高位切口)会显著增加子宫破裂的风险，前次剖宫产有子宫切口并发症，因此不适合进行TOLAC。

　　3. 剖宫产次数

　　如果女性有两次或更多次的剖宫产历史，进行TOLAC的风险会增加，通常不建议尝试。

　　4. 胎盘情况

　　超声检查中发现胎盘附着于子宫瘢痕处(即胎盘植入)，也会被视为进行TOLAC的禁忌证，因为这可能导致严重的出血和其他并发症。

　　5. 并发症

　　如果女性存在其他不适宜阴道分娩的内外科并发症(如严重的心脏病、高血压等)或产科并发症(如前置胎盘、妊娠高血压等)，则医生会建议避免TOLAC。

　　四、TOLAC的产程管理

　　如果决定进行TOLAC，产程管理至关重要。以下是一些关键点：

　　1. 分娩发动后

　　在分娩开始时，医生会做好术前准备，确保一旦发生紧急情况能够迅速采取措施。同时，分娩过程中会进行连续电子胎心监护，及时识别胎儿的状况和子宫的反应。

　　2. 产程中注意事项

　　在产程中，医生会密切关注瘢痕部位的压痛，特别是在宫缩间歇期。其他需要注意的子宫破裂表现包括异常阴道流血、血尿、低血容量休克、胎头位置升高或从阴道回缩等。如果出现这些情况，医生会迅速采取措施，以确保母婴安全。

　　五、TOLAC的成功率与风险

　　TOLAC的成功率约为60%至70%，这意味着大多数尝试TOLAC的女性可以顺利进行阴道分娩。然而，尽管风险相对较低，子宫破裂的发生率通常低于1%。因此，在决定是否进行TOLAC之前，女性应详细咨询产科医生，评估自身的个体情况。

　　结语

　　剖宫产后阴道试产(TOLAC)为许多女性提供了一个重新体验自然分娩的机会，但并不是所有人都适合这一选择。了解TOLAC的适应症与禁忌证，对于确保母婴安全至关重要。在考虑TOLAC时，女性应与专业的产科医生进行详细的讨论，评估自身的健康状况和分娩历史，以做出最适合自己的选择。

（姓名：信艳萍；医院：郑州市中心医院；科室：妇产科；职称：主治医师）