河南经济报记者 刘学中 通讯员 陈惠敏

　　为保障医保基金平稳运行，破解传统结算模式下定点医药机构垫资压力大、基金拨付周期长的问题，给医疗机构注入发展“强心剂”，濮阳市医疗保障局以“快给钱、快赋能”为核心目标，全面推进医保基金即时结算改革。通过机制创新破局、流程再造提效、技术赋能升级，成功走出一条具有濮阳特色的医保结算改革路径，让医保服务既有速度更有温度。

　　三维发力破局，按下医保即时结算改革“加速键”

　　系统无感切换，全程对接“零负担”。即时结算改革以“政策+技术”双轮驱动，依托业财一体化系统和河南省医疗保障信息平台搭建的全省统一即时结算功能模块，打通了数据交互壁垒，实现结算金额实时上传、自动匹配、准时拨付，每个流程节点均可实时追溯。改革实施过程中将定点医药机构的投入降到最低，实现全程对接“零负担”。这种全链条自动化模式，不仅将原有的结算周期大幅压缩，更减少了人工核算风险，让资金拨付高效又精准。

　　优化结算流程，资金拨付“零延迟”。以前，医保基金对医药机构结算是“后付制”，每月5日前(遇节假日顺延)，定点医药机构对账并发起医疗费用结算申请，医保经办机构在申报后30个工作日内完成审核和拨付，这种结算方式周期长，不利于医药机构资金流转。为破解这一难题，该局制定印发了《濮阳市医保基金即时结算工作实施方案》，以“压缩时限、优化流程、动态覆盖”为核心，在原有月结算、年度清算流程基础上，将月批量申报拨付，提速至周、日(T+3、T+7)，构建“日拨付、月结算、年清算”的结算新模式。定点医药机构根据自身运行实际选择结算周期，对住院费用按照70%的比例进行审核拨付，而后通过月度结算、年度清算据实拨付;针对门诊、药店等费用，取消月度结算，将结算流程调整为“即申即审即拨”，合规费用实报实付，保证基金安全的同时，显著提升结算效率。

　　加强监管审核，违规费用“零容忍”。该局建立“智能审核+现场核查”机制，严格规范基金支出，积极做好与支付方式改革衔接。进一步推进智能场景监管系统应用工作，对血液透析诊疗项目、门诊统筹、门诊慢特病、康复理疗以及存在住院场景定点医药机构进行全方位监管;完成智能审核疑点的处理工作，针对每条疑点按照初审、申诉、复审、终审的审核流程处理，对违规费用进行审核扣款。通过多种方式加强监管审核，构成事前预警、事中审核、事后监管的立体化监管网络，及时发现和纠正违规使用医保基金的行为，实现基金拨付提速与风险防控增效有机统一。

　　三方共赢提效，激活医疗机构发展“新动能”

　　医保基金即时结算不仅是医保资金拨付的“提速器”，更是医药产业发展的“助推器”，成功构建起“医保—医疗机构—患者” 多方共赢的良性循环，成为濮阳市医保部门提升医保治理能力的生动实践。从2025年3月份开始试点以来，截至2025年12月31日，全市已有63家医药机构享受到即时结算红利，结算金额达91984.46万元。这一改革举措不仅彻底扭转了医疗机构资金周转缓慢的困境，更推动公立医疗机构取消门诊预交金、降低住院预交金额度，实实在在减轻了患者的经济负担，让医保改革红利直达群众身边。

　　三措并举深耕，推动即时结算改革落地“再提速”

　　该局持续推进即时结算扩面、提质、增效，推动改革从“量变”向“质变”跨越。2026年，将进一步提高医保基金使用效率，持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围，严格把控结算时限，确保月度结算总时限控制在定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日以内，强化即时结算与月度结算、年终清算的衔接协同。2026年6月底前，聚力实现“三大目标”：即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上;开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上;二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，同时鼓励一级及未定级定点医疗机构加入即时结算阵营，并逐步将符合条件的定点零售药店纳入范围，让更多医药机构、更多患者享受到 “快结算、早受益” 的便利，为濮阳市医药机构高质量发展注入更强医保动力。