日常门诊中，我们发现，不少肩痛患者会把肩痛直接等同于肩周炎，一疼就觉得需要锻炼，开始爬墙、吊单杠，甚至暴力掰肩锻炼，结果越练疼痛越严重。其实，肩周炎只是肩痛的原因之一，肩袖相关疾病、肩峰下疼痛、肱二头肌长头腱病变等同样常见。

　　不同疾病的治疗和康复重点并不相同，如果没有明确原因就进行高强度拉伸或负重训练，反而可能加重疼痛甚至损伤。其中，有两类肩痛最容易混淆，一类是肩周炎，另一类是肩袖相关疾病。

　　肩周炎(粘连性肩关节囊炎/冻结肩)的核心问题是肩关节囊炎症、增厚和挛缩，导致关节活动范围逐渐受限，多见于40~60岁人群，糖尿病患者风险更高。比较典型的特点是：主动活动和被动活动都明显受限，尤其外旋、外展和上举困难，梳头、穿脱衣服、手摸后背等动作会受到明显影响;部分患者夜间疼痛较突出。治疗通常包括疼痛控制、功能康复等，并需根据病程阶段循序渐进。疼痛明显时，不宜追求“越疼越练”，待疼痛允许后，可在专业指导下进行钟摆运动、轻柔牵伸和逐步增加活动范围;部分患者还需药物、关节腔注射等治疗。

　　肩袖相关疾病则包括肩袖肌腱病和肩袖撕裂。肩袖由四组肌腱组成，是维持肩关节稳定和抬举力量的重要结构。随着年龄增长，肌腱可能发生退变;提重物、跌倒或运动损伤也可能造成急性或慢性损伤。这类疾病是中老年肩痛的常见原因之一。

　　与冻结肩相比，肩袖疾病更常见的表现是主动抬臂时疼痛或无力，而被动活动范围相对保留。有些患者在抬臂过程中会出现“疼痛弧”，也可能表现为外展、外旋力量下降，夜间侧卧压到患肩时疼痛加重。不过，这些表现只能提供线索，不能单凭某一个动作判断是否存在肩袖撕裂。如果怀疑肩袖损伤，尤其是外伤后突然出现明显无力，应减少诱发疼痛的负重和暴力牵拉，并及时就诊。是否需要手术，要结合撕裂类型、范围、症状、年龄、功能需求及规范保守治疗效果等综合判断，并不是“撕裂了就一定要手术”。

　　需要注意的是，以下这些常见原因导致的肩痛也容易被当成肩周炎：

　　1.肩峰下撞击综合征：在长期含胸驼背、伏案人群中高发，肩峰骨骼增生，抬臂时反复挤压肩袖肌腱。抬手中途卡顿刺痛，无明显手臂无力，无需大幅度拉伸，重点矫正体态、减少上举负重。

　　2.肱二头肌长头腱炎：痛点固定在肩膀正前方，屈肘抱重物、俯卧撑时刺痛，无活动僵硬，局部理疗、减少屈肘发力即可缓解。

　　3.颈椎源性肩痛：颈椎间盘压迫神经，痛感放射至肩颈、上臂，伴随手指麻木、颈后僵硬。只治肩膀无效，需规范颈椎养护与理疗。

　　4.钙化性肌腱炎：肌腱内钙盐沉积，突发剧烈肩痛，夜间难以入睡，X光可清晰看到钙化灶，急性期以消炎止痛为主。

　　那么，如何初步判断肩痛属于哪个类型呢?首先，可看主动、被动活动是否都受限。如果自己抬手困难，别人帮助活动时也明显受限，更提示冻结肩或其他导致关节僵硬的疾病;如果被动活动相对正常，而主动抬臂明显疼痛或无力，则要警惕肩袖相关疾病。

　　其次，看是否存在明显力量下降。抬臂、外旋或提物时出现明显无力，尤其外伤后突然无力，应尽快就诊排查肩袖损伤。但疼痛本身也会影响发力，因此不能仅凭“没力气”自行诊断。

　　再次，看疼痛是否影响睡眠和日常功能。冻结肩和肩袖疾病都可能出现夜间痛，因此不能仅靠睡姿区分。如果疼痛持续影响睡眠，或梳头、穿衣、抬手、提物等日常动作越来越困难，应及时就医。需要注意的是，这些方法只能作为居家观察线索，不能替代医生的专业查体和影像学评估。

　　此外，肩痛诊疗还有几个常见误区要避开：

　　误区1：一肩痛就开始“猛练”。冻结肩需要循序渐进恢复活动度;肩袖急性损伤或疼痛明显时，应先减少诱发疼痛的负重、上举和暴力牵拉。无论哪一种，都不建议忍着剧痛硬掰、吊单杠或接受暴力松解。

　　误区2：影像检查“只拍X光”或“人人做核磁”。X线主要观察骨性结构;怀疑肩袖等软组织病变时，医生可根据病史和查体选择超声或MRI。冻结肩很多时候可以通过病史和查体作出临床判断，影像检查更多用于排除其他问题。

　　误区3：所有人都用同一种治疗方法。治疗需要分层、个体化。轻度肩袖相关疼痛常可先通过调整活动、药物和康复治疗改善;肩袖撕裂是否手术，要根据撕裂情况、功能影响和保守治疗效果综合判断。冻结肩则需要结合病程阶段进行疼痛控制、活动度训练，必要时配合关节腔注射等治疗。

　　肩关节是人体最灵活的关节之一，日常如何保护好它?专家提醒，应避免长期单侧负重和反复高强度上举，运动前充分热身，并逐渐增加训练负荷;长期伏案人群应注意调整姿势和肩胛活动，减少长时间保持同一姿势。

　　50岁以上人群如果出现持续肩痛、明显无力或外伤后突然抬不起手臂等症状，应及时就诊评估肩袖损伤的可能，必要时由医生选择超声或MRI检查。糖尿病患者还应重视血糖管理，因为糖尿病与冻结肩发生风险增加有关。如果肩部疼痛持续两周以上没有缓解，或伴明显抬臂无力、夜间痛、外伤后功能下降等情况，建议及时到正规医院就诊，由医生结合病史、查体及必要的影像学检查明确原因，再制定合适的康复或治疗方案。

　　(作者：马明太，系北京大学人民医院创伤骨科副主任医师)