【查看证书】

　　急性重症胰腺炎(SAP)，这个名字听起来或许有些陌生，但其危害却不容小觑。它发病迅猛，病情复杂多变，是严重威胁人类生命健康的 “杀手”。近年来，文献报道其死亡率可达 10% - 30%。关于这方面的知识我今天给大家做一期科普，希望大家从中获益。

　　一、认识急性重症胰腺炎

　　急性胰腺炎在临床上分为轻症和重症，轻症以胰腺水肿为主，多呈自限性;而重症急性胰腺炎则会出现胰腺出血坏死。其发病原因较为复杂，大量饮酒、暴饮暴食、胆结石阻塞胰管、高脂血症、手术创伤以及某些药物、感染等，都可能诱发。当胰酶异常激活，开始 “攻击” 胰腺自身组织，就会引发一系列严重反应。

　　二、临床症状

　　患者通常会突然出现持续性的上腹部剧痛，疼痛程度往往较为剧烈，难以忍受，部分患者疼痛还会向腰背部放射。常伴有频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹痛症状也难以缓解。同时，可能出现腹胀，严重时腹胀如鼓。有些患者会出现发热，体温可高达 38℃甚至更高。病情严重者，会迅速进展为低血压或休克，表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等，还可能合并多脏器功能障碍，如呼吸急促、呼吸困难(急性呼吸窘迫综合征)、少尿或无尿(急性肾功能衰竭)等。此外，部分患者会出现黄疸，表现为皮肤和巩膜发黄。

　　1.血液检查：这是初步判断的重要手段。患者白细胞计数常常明显升高，提示身体存在炎症反应。血淀粉酶和脂肪酶水平在发病后会迅速上升，血淀粉酶发病数小时开始升高，24 小时达高峰，4 - 5 天后逐渐降至正常;脂肪酶在发病 24 - 72 小时开始升高，持续 7 - 10 天，其诊断的特异性优于淀粉酶。此外，还需检查肝肾功能、电解质等指标，评估患者整体身体状况以及是否存在水电解质紊乱等情况。例如，血钙水平降低常提示病情严重，当血钙低于 1.87mmol/L 时，预后较差。

　　2.尿液检查：尿淀粉酶水平在发病 12 - 24 小时开始升高，持续 1 - 2 周逐渐恢复正常，可作为辅助诊断依据。

　　3.影像学检查：

　　●腹部超声：可以初步观察胰腺的形态、大小，判断有无胰腺肿大、胰周积液等情况，但由于胃肠道气体干扰，对胰腺实质的观察可能不够清晰。

　　●CT 检查：对胰腺炎的严重程度评估具有较大价值，增强 CT 扫描更是被视为诊断胰腺炎的 “金标准”。通过 CT 可以清晰看到胰腺的坏死范围、程度，以及胰周渗出、积液情况，还能发现是否存在胰腺脓肿等并发症。胰腺坏死在 CT 上表现为胰腺实质内低密度区，无强化。

　　●MRI 检查：在某些情况下，如对碘造影剂过敏不能进行 CT 增强扫描时，MRI 可作为补充检查手段，同样能显示胰腺及周围组织的病变情况。

　　4.其他检查：对于诊断不明确的患者，可能会进行腹腔镜检查，直接观察胰腺及周围组织的病变，还可获取组织进行病理检查，进一步明确病因和病情。此外，还会监测患者的血气分析，了解是否存在呼吸功能障碍及酸碱平衡紊乱;进行 C 反应蛋白(CRP)检测，CRP 在发病 72 小时后若大于 150mg/L，提示胰腺组织坏死。

　　四、治疗方案

　　1.基础治疗：

　　●禁食与胃肠减压：患者需严格禁食禁水，通过插入胃管进行胃肠减压，吸出胃内的气体和液体，减轻胃肠道张力，减少胃酸和食物刺激胰腺分泌胰液，从而减轻胰腺负担。

　　●液体复苏：快速补充液体至关重要，在最初 24 小时内常需输注大量液体，如 5000 毫升以上。但要避免液体过多，防止出现肺水肿、腹内压增高等并发症。液体选择以平衡晶体液为主，如乳酸林格氏液，它能降低胰腺酶活性和酸中毒。对于肝功能受损患者，可选用其他平衡溶液，如 Plasma - lyte。输液速度一般为每公斤体重每小时 5 - 10 毫升，在充分评估患者容量状态下，最初 24 小时内也可高达 250 - 500 毫升 / 小时。同时，要密切监测患者的血压、心率、尿量、中心静脉压等指标，调整输液速度和量。

　　●营养支持：早期采用肠外营养，通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，保证患者的营养需求，维持身体代谢平衡。待患者胃肠道功能逐渐恢复，可过渡到肠内营养，经鼻饲管或空肠造瘘管给予营养制剂，有助于保护肠道黏膜屏障功能，减少细菌及内毒素移位。

　　2.药物治疗：

　　●抑制胰液分泌药物：生长抑素及其类似物(如奥曲肽)能有效抑制胰腺的外分泌功能，减少胰液分泌，降低胰管内压力，减轻胰腺自身消化。质子泵抑制剂(如奥美拉唑、泮托拉唑)和 H₂受体拮抗剂(如西咪替丁、雷尼替丁)可抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌，还能预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种胰酶的活性，减轻胰腺组织损伤。

　　●抗菌药物：并非所有患者都需要常规使用抗菌药物预防感染。对于存在胰腺外感染(如菌血症、肺部感染等)或感染性胰腺坏死的患者，应根据感染的病原体及药敏试验结果，选择能有效渗透到感染坏死区域的抗菌药物，如氟喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑类和第三代头孢菌素等。但预防性抗菌药物治疗并不能防止无菌坏死的感染，也不会影响胰腺和胰周坏死、单器官或多器官衰竭、住院时间和病死率。

　　●其他药物：如纠正水电解质紊乱的药物，根据患者的血电解质检查结果，补充钾、钠、钙、镁等电解质，维持体内电解质平衡;对于出现疼痛的患者，合理使用镇痛药物缓解疼痛，但要避免使用吗啡，因为吗啡可能会引起 Oddi 括约肌痉挛，加重病情。

　　3.手术治疗：过去，急性重症胰腺炎倾向于早期手术，但随着研究进展，目前主张延期手术。对于无菌性胰腺坏死，一般不建议手术，通过保守治疗多数患者可逐渐恢复。当出现感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿合并感染或出现严重的腹腔间隔室综合征等情况时，则需要考虑手术治疗。手术方式包括传统的开腹胰腺清创引流术、腹腔镜下胰腺清创引流术以及内镜下经胃透壁引流术和内镜下坏死组织清创术等。内镜下清创术具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优点，已成为治疗胰腺坏死感染的重要手段。

　　4.多学科协作治疗：急性重症胰腺炎病情复杂，往往需要多个学科共同参与治疗。除了普外科、消化内科，还涉及重症医学科、影像科、营养科、临床药学等。重症医学科负责对患者进行生命体征监测和器官功能支持，维持患者内环境稳定;影像科通过先进的影像学检查手段，为病情诊断和评估提供重要依据;营养科制定个性化的营养支持方案;临床药学参与药物治疗方案的制定和调整，确保用药安全有效。通过多学科协作，为患者提供全面、精准的治疗方案，提高救治成功率。

　　5.中西医结合治疗：近年来，中西医结合治疗急性重症胰腺炎取得了显著成效。中医认为急性重症胰腺炎多属 “腹痛”“结胸” 等范畴，其病因多为饮食不节、情志失调、蛔虫内扰等，导致肝胆脾胃功能失调，湿热蕴结，气血瘀滞。在西医常规治疗基础上，配合中医中药治疗。如采用通里攻下的中药方剂(如大承气汤)进行灌肠或口服，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌及内毒素移位，还能促进腹腔渗液的吸收;中药外敷(如用芒硝等药物外敷于腹部)可减轻腹部胀痛等症状。针灸治疗也可通过刺激特定穴位，调节人体脏腑功能，缓解疼痛，促进胃肠功能恢复。

　　五、康复与预防

　　轻症患者常在 1 周左右康复，而重症患者康复期较长，且可能会留下一些后遗症，如胰腺假性囊肿、糖尿病等。康复期间，患者饮食需格外注意。早期恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，如米汤、藕粉等，逐渐增加进食量和蛋白质摄入，如瘦肉粥、鸡蛋羹等，直至恢复正常饮食，但应避免高脂、高糖、辛辣刺激性食物。对于继发糖尿病的患者，需遵循糖尿病饮食原则，并密切监测血糖、尿糖。患者应定期返院复查，遵医嘱进行后续治疗。

　　预防急性重症胰腺炎，关键在于减少诱因。要纠正不良生活习惯，严格禁酒，避免暴饮暴食，保持规律的饮食习惯。对于患有高血脂、糖尿病等慢性疾病的患者，应积极治疗，控制血脂、血糖水平。日常生活中做到劳逸结合，避免过度劳累和长时间熬夜，适当进行运动锻炼，增强身体抵抗力。同时，要注意避免腹部外伤，谨慎使用可能诱发胰腺炎的药物。

　　总之，急性重症胰腺炎虽然凶险，但通过科学的诊断方法、规范的治疗方案以及积极的预防措施，能够有效提高患者的救治成功率，降低死亡率，改善患者的预后。希望大家能够重视急性重症胰腺炎，保护好自己的身体健康。

　　(科普作者姓名：赵闯，单位：睢县中心医院，科室：重症监护室，现职称：主治医师)